四部門聯合下發通知，全國藥店醫保飛檢，來了！

01 全國藥店飛檢，8月開始

7月15日，國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門聯合印發《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》），明確將在全國范圍內組織開展2023年醫保基金飛行檢查，涉及全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的全覆蓋檢查。

據了解，國家醫保局聯合有關部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份，計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。

《方案》提出，目前，醫學影像檢查、臨床檢驗、康復等領域參保群眾反映的問題比較突出，今年將以上三個領域作為檢查重點。

檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，《方案》還強調，必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

關于檢查對象，《方案》確定了今年檢查對象為定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。

在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取2家醫院和1家藥店，連同當地市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。同時，《方案》強調，檢查組可根據舉報線索或智能監控疑點提示等直接確定被檢單位。

02藥店注意，飛檢主要查這些

《方案》明確了今年飛行檢查的兩項目標，一方面通過徹查醫保領域各類違法違規行為，持續保持基金監管高壓態勢，進一步壓實定點醫藥機構合理、規范使用醫保基金的主體責任；

另一方面通過飛行檢查后續整改，不斷優化醫療、醫保現行政策，強化經辦機構審核檢查責任，提升定點醫藥機構全國統一醫保信息業務編碼應用的準確性和規范性。

在檢查內容上，《方案》指出，對定點零售藥店的檢查主要包括：將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人費用清單，為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。

《方案》還披露了更多細節，飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數控制在60人以內，檢查時間控制在10天以內，視情況可延長檢查天數。

下半年的飛檢計劃包括飛檢啟動（2023年7月）、飛檢實施（2023年8月-12月）、飛檢總結（2024年1月-3月）三個階段。其中，在實施期間，現場檢查前，飛行檢查組完成數據篩查，被檢地區醫療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關資料。

現場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見的基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫療保障行政部門進行后續核實處理。

現場檢查結束后，被檢省醫療保障行政部門在處理完結后5個工作日內向國家醫保局報送書面報告。國家醫保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”，確保飛行檢查發現的問題整改落實到位。

03定點藥店的關注更加突出，將迎強監管

可以預見，下半年的飛檢對藥店而言意味著更明確、更嚴格的監管。

今年5月1日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，標志著今后開展飛行檢查奠定了重要制度基礎。而8月即將開展飛行檢查是《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行的第一年。

而對比2022年飛檢，今年的飛檢對藥店的關注是前所未有的。從時間看，去年方案出臺的日期是2022年5月27日，比今年的時間早。

值得注意的是，今年飛檢的覆蓋對象更廣、內容更細。2022年的檢查對象是：全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為此次檢查對象。

顯然，在定點醫療機構、醫保經辦機構的基礎上，今年的檢查對象新增了定點零售藥店，覆蓋范圍更廣。

值得注意的是，檢查內容也有所更新。針對醫療機構的檢查重點集中在藥品、耗材集中帶量采購執行情況，全國統一的醫保信息業務編碼應用情況等方面；針對醫保經辦機構的檢查集中在定點醫療機構準入、DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況等方面。

而今年的飛檢內容在上述兩者基礎上，還新增了對定點零售藥店的檢查重點。

此外，按照國家醫保局工作計劃，今年下半年《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》的實施將處于集中整治階段，疊加8月-12月的全國飛檢現場檢查，綜合來看，藥店醫保基金的使用在下半年將迎來更嚴格的監管。